手足口病的诊断与治疗

     手足口病 (Hand foot mouth disease, HFMD) 是由肠道病毒引起的传染病，多发生于 5岁以下的婴幼儿，可引起发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。引发手足口病的肠道病毒有 20多种，其中柯萨奇病毒 (Cox Asckievirus) A16 型 (Cox A16) 和肠道病毒 71型（ Enterovirus71.EV 71）最常见。

     一、流行概况

     手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报导。 1957年新西兰首次报导， 1958年分离出柯萨奇病毒， 1959年提出 HFMD 命名。早期发现的手足口病的病原体主要为 Cox A16型，手足口病与 EV 71感染有关的报导则始自 20世纪 70年代初， 1972年 EV 71在美国被首次确认。此后 EV 71感染与 Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。

     澳大利亚和美国、瑞典一样，是最早出现 EV 71感染的国家之一。 1972～ 1973 年、 1986年和 1999年澳大利亚均发生过 EV 71流行，重症病人大多伴有中枢神经系统症状 (CNS)，一些病人还有严重的呼吸系统症状。 20世纪 70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以 CNS为主要临床特征的 EV 71流行，仅保加利亚就超过 750例发病， 149人致瘫， 44人死亡。英国 1994年 4季度暴发了一起遍布英格兰威尔士由 Cox A16引起的手足口病流行，监测哨点共观察到 952个病例，为该国有记录以来的最大一次流行，患者大多 1～ 4岁，大部分病人症状平和。该国 1963年以来的流行病资料数据显示，手足口病流行的间隔期为 2～ 3年。其它国家如意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、巴西、加拿大、德国也经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和 EV 71引起的手足口病。日本是手足口病发病较多的国家，历史上有过多次大规模流行， 1969～ 1970年的流行以 Cox A16感染为主， 1973和 1978年的 2 次流行均为 EV 71引起，主要临床症状为手足口病，病情一般较温和，但同时也观察到伴无菌性脑膜炎的病例。 1997～ 2000年手足口病在日本再度活跃， EV 71、 Cox A16均有分离， EV 71毒株的基因型也与以往不同。 20世纪 90年代后期， EV 71开始肆虐东亚地区。 1997年马来西亚发生了主要由 EV 71引起的手足口病流行， 4～ 8月共有 2628例发病，仅 4～ 6月就有 29例病人死亡。死者平均年龄 1.5 岁，病程仅 2天， 100％发热， 62％手足皮疹， 66％口腔溃疡， 28％病症发展迅速， 17％肢软瘫， 17例胸片显示肺水肿。

     我国自 1981年在上海始见本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、西宁、广东等十几个省市均有报导。 1983年天津发生 Cox A16引起的手足口病暴发流行， 5～ 10月间发生了 7 000余病例，经过 2年散发流行后， 1986年又出现暴发，在托儿所和幼儿园 2次暴发的发病率分别达 2.3％和 1.9％。 1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出 EV 71病毒， 1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者中分离出 2株 EV 71病毒。 1998年 EV 71感染在我国台湾省引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎，在 6月和 10月两波流行中，共监测到 129 106病例，重症病人 405例，死亡 78例，大多为 5岁以下的儿童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。 2000年 5～ 8月山东省省招远市暴发了小儿手足口病大流行，在 3个多月里，招远市人民医院接诊患儿 1698例，其中男 1025例，女 673例，男女之比为 1.5:1，年龄最小 5个月，最大 14岁。首例发生于 5月 10日， 7月份达高峰，末例发生于 8月 28日。 128例住院治疗患儿，平均住院天数 5.1d，其中 3例合并暴发心肌炎死亡。

     二、流行环节及流行特征

     （一）传染源

     手足口病的传染源是患者和隐性感染者。流行期间，患者是主要传染源。患者在发病 1～ 2周自咽部排出病毒，约 3～ 5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。

     （二）传播途径

     主要是通过人群间的密切接触进行传播的。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触传播，亦可经口传播。接触被病毒污染的水源，也可经口感染，并常造成流行。门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。

   （三）易感人群

     人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，受感后可获得免疫力，各年龄组均可感染发病，但病毒隐性感染与显性感染之比为 100:1，成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤ 3岁年龄组发病率最高， 4岁以内占发病数 85％～ 9 5％。据国外观察报告，在人群中，每隔 2～ 3年流行一次，主要是非流行期间新生儿出世，易感者逐渐积累，达到一定数量时，便为新的流行提供先决条件。我国天津市 1983年流行后，散发病例不断， 1986年再次发生流行，而且两次均为 Cox Al6引起。

     （四）流行方式

     手足口病分布极广泛，无严格地区性。四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见。本病常呈暴发流行后散在发生，该病流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染。家庭也有此类发病集聚现象。医院门诊的交叉感染和口腔器械消毒不严格，也可造成传播。天津市两次较大流行，托幼单位儿童发病率明显高于散居儿童。家庭散发，常一家一例；家庭暴发，一家多人或小孩子与成人全部感染发病。此病传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。

     三、病原学

     引起手足口病的病毒很多，主要为小 RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒、埃可病毒和新肠道病毒。 CoxA组的 16、 4、 5、 7、 9、 10 型， CoxB组的 2、 5、 13 型，以及 EV 71型均为手足口病较常见的病原体，最常见为 Cox Al6及 EV 71型 ,有的报导埃可病毒及 CoxB组某些型也可引起，但仍没获得到进一步证实。

     从有关资料表明， HFMD的病原体经历了较大的变迁。对药物具有抗性， 75％酒精， 5％来苏对肠道病毒没有作用，对乙醚，去氯胆酸盐等不敏感。但对紫外线及干燥敏感，各种氧化剂 (高锰酸钾、漂白粉等 )、甲醛、碘酒都能灭活。病毒在 50 ℃可被迅速灭活，但 1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在 4 ℃可存活 1年，在 - 20 ℃ 可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。

     四、临床表现及病理

     （一）临床表现

     手足口病是一种肠道病毒病，具有肠道病毒感染的共同特征。从最常见的无症状或仅有轻度不适，至严重的并发症甚至死亡均可发生。潜伏期一般 3～ 7 d，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。约半数病人于发病前 1～ 2d或发病的同时有发热，多在 38℃左右。主要侵犯手、足、口、臀四个部位 (四部曲 )；因为疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘所以又称四不像；而且临床上更有不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征。部分患者初期有轻度上感症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等等。由于口腔溃疡疼痛，患儿流涎拒食。口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。手、足等远端部位出现或平或凸的班丘疹或疱疹，皮疹不痒，斑丘疹在 5d左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼痛及痒感，愈合后不留痕迹。手、足、口病损在同一患者不一定全部出现。水疱和皮疹通常在一周内消退。

     （二）合并症

     手足口病表现在皮肤和口腔上，但病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官。本病流行时要加强对患者的临床监测，如出现高热、白细胞不明原因增高而查不出其他感染灶时，就要警惕暴发性心肌炎的发生。近年发现 EV 71较 Cox Al6所致手足口病有更多机会发生无菌性脑膜炎，其症状呈现为发烧、头痛、颈部僵硬、呕吐、易烦燥、睡眠不安稳等；身体偶尔可发现非特异性红丘疹，甚至点状出血点。中枢神经系统症状多见于 2岁以内患儿。

     五、诊断及鉴别诊断

     （一）本病主要诊断依据

     流行病学资料、临床表现、实验室检查、确诊时须有病原学的检查依据。

    1 、好发于夏秋季节； 2、以儿童为主要发病对象，常在婴幼儿集聚的场所发生，呈流行趋势。 3、临床主要表现为初起发热，白细胞总数轻度升高，继而口腔、手、足等部位粘膜、皮肤出现斑丘疹及疱疹样损害。 4、病程较短，多在一周内痊愈。

     （二）实验室诊断

     常用的分离方法有细胞接种和乳鼠接种。 1998年人们开始用人肺系细胞 (MRC-5)分离 Cox A16等毒株，其敏感性好且接种病毒后出现细胞病变较快。人源细胞如 W1-38、横纹肌瘤细胞 (RD)也都可用于病毒分离。 RD细胞支持大多数柯萨奇 A组病毒复制，但一般要经过 2次以上传代才出现明显病变，若在使用 RD 细胞分离的同时再增加 1株 L20B或 Hep-2细胞，可提高肠道病毒的分离率。为提高细胞对肠道病毒的敏感性，还可在细胞接种前用 50μ g/ml的 5-碘脱氧尿嘧啶处理 3天。对一些不能在细胞上生长的病毒，可用乳鼠接种分离病毒。埃可病毒一般不引起乳鼠发病 ,多由脑脊液分离 ,粪便中不易检出。